Angina e doença coronária

     A angina é uma dor torácica característica, geralmente como uma sensação de pressão na caixa torácica, frequentemente irradiada ao braço esquerdo ou mandíbula, causada quando o músculo cardíaco não recebe oxigênio suficiente (isquemia).

     As necessidades do coração em oxigênio dependem do esforço que tem de efetuar (isto é, a rapidez com que bate e a força de cada batimento). Os esforços físicos e as emoções aumentam a atividade do coração, que, por essa razão, necessita de mais oxigênio. Quando as artérias se tornam mais estreitas ou existe uma obstrução que impeça o aumento da chegada de sangue ao músculo cardíaco para satisfazer a maior necessidade de oxigênio, pode produzir-se a isquemia e, como consequência, angina.



Causas

     A angina é, de um modo geral, o resultado de uma doença das artérias coronárias. Mas é também o resultado de outras causas, como anomalias da válvula aórtica, especialmente a estenose (estreitamento da válvula aórtica), a insuficiência (regurgitação através da válvula aórtica) e outras doenças raras como a cardiomiopatia hipertrófica.  O espasmo arterial (estreitamento súbito e transitório de uma artéria coronária, sem obstrução fixa verdadeira) também pode causar angina de peito. De outra forma, a anemia grave pode reduzir o fornecimento de oxigênio ao músculo cardíaco e desencadear um episódio de dor.

Sintomas

     Uma pessoa com uma isquemia nem sempre tem angina de peito. A isquemia sem angina de peito chama-se isquemia silenciosa ou silente. Pacientes idosos, diabéticos e ocasionalmente mulheres podem ter isquemia silenciosa ou manifestada como outros sintomas (falta de ar, desmaios, dor abdominal), chamados de equivalentes isquêmicos.

     Frequentemente, o doente sente a angina de peito como uma pressão ou dor por baixo do esterno (o osso do meio do peito). A dor também se manifesta no ombro esquerdo ou por debaixo da parte interna do braço esquerdo, nas costas, na garganta, no maxilar ou nos dentes e, algumas vezes, na parte inferior do braço direito. Muitas pessoas descrevem a sensação como mal-estar mais do que como dor.

   A angina de peito aparece de forma característica durante um esforço físico, dura só alguns minutos e desaparece com o repouso. Algumas pessoas podem prevê-la, pois conhecem com que grau de esforço ela lhes aparece, mas para outras os episódios são imprevisíveis.  Além disso, agrava-se, geralmente, com o frio. O stress emocional também pode desencadear uma angina ou fazê-la piorar. 

  A angina instável é uma situação em que o padrão dos sintomas da angina varia. Dado que as características da angina em cada pessoa são, de um modo geral, constantes, qualquer alteração é importante (como uma dor mais forte, ataques mais frequentes ou ataques que se verificam com menor esforço físico ou durante o repouso). Estas alterações nos sintomas refletem uma progressão rápida da doença das artérias coronárias, devido a um aumento da obstrução de uma artéria coronária pela ruptura de um placa de colesterol ou pela formação de um coágulo. O risco de sofrer um infarto é elevado. A angina instável é uma urgência médica (que deve ser tratada o mais depressa possível).

Diagnóstico

   Nem toda dor no peito é anginosa. A rotina do diagnóstico é iniciada a partir da descrição dos sintomas feita pelo doente, uma vez que entre as crises e inclusive durante elas o exame físico pode ser normal.  Frequentemente, podem detectar-se alterações no eletrocardiograma, mas este pode ser normal entre os episódios, inclusive numa pessoa com uma doença grave das artérias coronárias.

   Quando os sintomas são típicos, o diagnóstico costuma ser fácil. No entanto, geralmente são necessários alguns exames para ajudar a determinar a presença e a gravidade da isquemia, bem como a extensão da doença das artérias coronárias.  Entre os exames comuns nessa situação estão o teste de esforço (esteira), o ecocardiograma, a cintilografia miocárdica, a angiotomografia de coronárias e o cateterismo cardíaco.

  • teste ergométrico (na qual o doente caminha sobre uma esteira enquanto se regista o ECG) permite a avaliação da gravidade da doença das artérias coronárias e da capacidade do coração para responder à isquemia. Os resultados também podem ser uma ajuda para determinar a necessidade de um cateterismo.
  • O ecocardiograma de esforço é uma prova na qual se obtêm imagens do coração (ecocardiogramas) por meio de ultra-sons. O exame é inócuo e mostra o tamanho do coração, os movimentos do músculo cardíaco, o fluxo de sangue através das válvulas cardíacas e o seu funcionamento. Os ecocardiogramas obtêm-se em repouso e depois de um exercício de esforço máximo ou por meio de indução ao esforço cardíaco através da infusão de medicamentos específicos (p. ex. quando o paciente não consegue caminhar). Quando existe isquemia, observa-se que o movimento de bombeamento da parede do ventrículo esquerdo torna-se anormal.
  • A cintilografia miocárdica combinados com a prova de esforço (por meio de teste físico ou farmacológico) pode proporcionar uma informação valiosa acerca da angina de peito de uma pessoa. As imagens que se obtêm não só identificam a presença da isquemia, mas também identificam a zona e a extensão do músculo cardíaco afetado, assim como o volume do fluxo sanguíneo que chega ao coração.
  • A coronariografia (cateterismo cardíaco)  é indicado quando o diagnóstico de doença das artérias coronárias ou de isquemia ainda é duvidoso apesar dos testes realizados, quando o paciente tem alto risco (pode ser diretamente solicitado) ou para definição da anatomia quando a isquemia já foi demonstrada e existe uma possibilidade de tratamento por meio da angioplastia coronária - procedimento adicional com o fim de aumentar o fluxo de sangue. 


Prognóstico (ou seja, o que pode acontecer?)

   Os fatores-chave para prever o que pode acontecer às pessoas com angina incluem a idade, a extensão da doença das artérias coronárias, a gravidade dos sintomas e, na maioria dos casos, o grau de função normal do músculo cardíaco. Quanto maior o número de artérias coronárias afetadas e principalmente, quanto maior a sequela já existente no músculo cardíaco, mais desfavorável será o prognóstico. O prognóstico é geralmente bom numa pessoa com angina mas com uma capacidade normal de bombeamento (função do músculo ventricular). 

Tratamento

   O tratamento inicia-se adotando medidas preventivas da piora da doença das artérias coronárias. Deve tratar-se o mais cedo possível os principais fatores de risco, como a pressão arterial elevada e os valores aumentados de colesterol. O hábito de fumar é o fator evitável de risco mais importante na doença das artérias coronárias.

   O tratamento da angina de peito depende da gravidade e da estabilidade dos sintomas. Quando os sintomas são estáveis e são, além disso, leves ou moderados, o mais eficaz será reduzir os fatores de risco e utilizar medicamentos específicos. Quando os sintomas se agravam rapidamente ou não respondem ao tratamento, ou quando já existe reflexo da obstrução piorando a função de bombeamento, é possível que seja necessário uma intervenção em uma ou várias artérias coronárias através de angioplastia ou mesmo cirurgia de revascularização miocárdica com o uso de enxertos (bypass com pontes de veia safena ou de artéria mamária).

   Geralmente, as pessoas com angina e necessidade de intervenção (avaliada pelo julgamento do médico a partir do exame físico, histórico e exames anteriores) são hospitalizadas, para que possa controlar o tratamento farmacológico e adotar outra terapia, se for necessário. Se os fármacos isoladamente não forem eficazes, pode requerer-se um cateterismo seguido de angioplastia ou uma cirurgia de derivação coronária (bypass).

Cirurgia de revascularização (bypass) das artérias coronárias

   Este tipo de cirurgia, habitualmente chamada cirurgia de revascularização miocárdica, é altamente eficaz nos casos de angina e doença das artérias coronárias. Esta intervenção cirúrgica pode aumentar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir a dose requerida de um fármaco. A intervenção cirúrgica consiste em ligar um pedaço de veia (enxerto geralmente de veia safena, uma veia da perna) ou de artéria mamária (artéria que irriga a parede torácica anterior) direcionando um novo fluxo de sangue a partir da aorta até a artéria coronária, evitando a zona obstruída.

   Dentre os enxertos, a artéria mamária é a mais eficaz atualmente. Em mais de 90 % dos casos continua a funcionar de forma adequada 10 anos após o momento da sua implantação. Os enxertos de veias obstruem-se gradualmente e, ao cabo de 5 anos, a obstrução é completa num terço das pessoas ou mais. Além de reduzir os sintomas de angina, esta intervenção cirúrgica melhora o prognóstico, especialmente naquelas que sofrem de uma doença grave. 

Angioplastia coronária

   As razões pelas quais se pratica a angioplastia são semelhantes às da revascularização miocárdica cirúrgica. Nem todas as obstruções das artérias coronárias são aptas para a angioplastia devido à sua localização, diâmetro, grau de calcificação e outras características. Por isso, o julgamento médico é essencial para determinar se o doente é um bom candidato para este procedimento.

   O procedimento começa com uma punção de uma grande artéria periférica, geralmente a artéria radial do pulso, com uma agulha. Depois introduz-se um fio-guia comprido dentro do sistema arterial através da agulha, até chegar à aorta e finalmente até ao interior da artéria coronária obstruída. Em seguida, introduzimos um cateter com um pequeno balão insuflável na extremidade, que é guiado pelo fio até ao interior da artéria coronária doente. O cateter posiciona-se de modo tal que o balão fique ao nível da obstrução; em seguida, esse balão é insuflado durante vários segundos. O balão insuflado comprime a placa, dilata a artéria e rasga parcialmente as camadas internas da parede arterial. Geralmente após essa etapa, é repetida a dilatação interpondo uma armação metálica para sustentar a parede arterial (stent). Se a angioplastia for eficaz, a obstrução reduz-se de forma considerável. A taxa de sucesso do procedimento hoje é alta, geralmente acima de 90-95%.

   Em parte dos pacientes, a artéria coronária obstrui-se de novo entre 3 a 6 meses (com frequência nos primeiros 60 dias posteriores ao procedimento), uma cicatrização exacerbada chamada de reestenose (pode atingir um a cada 8-10 pacientes). Muitas vezes a angioplastia é repetida e isso permite um bom controle da doença durante muito tempo. Frequentemente porém é necessário um material específico chamado de stent farmacológico, uma malha de metal com medicamentos antiproliferativos grudados em sua parede para evitar o processo cicatricial local. Apesar disso, a doença é progressiva e diferente da cirurgia de revascularização apenas o ponto focal é tratado. Caso a doença continue a se espalhar, pode tornar inefetivo o procedimento da angioplastia (pela obstrução das outras áreas não tratadas).

   Assim, todas estas técnicas, incluindo a cirurgia de revascularização e a angioplastia, são somente medidas mecânicas para corrigir o problema imediato, uma vez que não curam a doença subjacente (aterosclerose). Para melhorar o prognóstico de uma forma global, é necessário modificar o estilo de vida evitando os fatores de risco e seguir rigorosamente o tratamento medicamentoso.

Fontes - Adaptado de:
 -  Merck Manual - Edição saúde para a família (http://www.manualmerck.net)
 -  Sociedade Brasileira de Cardiologia (http://www.cardiol.br)

Nenhum comentário:

Postar um comentário